Formularz zgłoszeniowy kandydata do szkoły
(Liceum, Technikum, Branżowa Szkoła I stopnia)

19.05.2025 r.
DANE PERSONALNE KANDYDATA
* - pola obowiązkowe (w czerwonej ramce)
Imiona:*
Nazwisko:*
Pesel:*
Data urodzenia:*
Miejsce urodzenia:*
Adres zamieszkania
Miejscowość:*
Ulica: 
Nr domu:*
Kod pocztowy:*
Poczta:*
Gmina:*
Powiat:*
Województwo:*
Telefon:*
E-mail:*
WYBÓR KIERUNKU KSZTAŁCENIA
Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej (wybierz 1, 2 lub 3 w odpowiedniej rubryce wskazując kolejność wyboru):
klasa policyjna *
klasa policyjna konna *
klasa strażacko-ratownicza *
klasa wojskowa *
klasa sportowa
piłka nożnapiłka siatkowa dziewcząt
klasa ogólna
Technikum kształcące w zawodach:
technik fotografii i multimediów
technik architektury krajobrazu
technik hotelarstwa z concierge *
technik informatyk
technik inżynierii środowiska i melioracji
technik rolnik
technik spedytor
technik żywienia i usług gastronomicznych *
technik dekarstwa
Branżowa Szkoła I stopnia:
w zawodzie
* W przypadku wyboru klasy strażackiej, wojskowej, policyjnej, technika hotelarstwa, technika żywienia i usług gastronomicznych zobowiązuję się do pokrycia kosztów umundurowania
Ukończyłem szkołę podstawową w: *
DANE PERSONALNE OPIEKUNÓW
Opiekun prawny
imię i nazwisko prawnego opiekuna*
(stopień pokrewieństwa)*
adres zamieszkania prawnego opiekuna*
telefony kontaktowe prawnego opiekuna*
adres poczty e-mail prawnego opiekuna*
Opiekunka prawna
imię i nazwisko prawnej opiekunki*
(stopień pokrewieństwa)*
adres zamieszkania prawnej opiekunki*
telefony kontaktowe prawnej opiekunki*
adres poczty e-mail prawnego opiekuna*
Dotyczy kandydatów, których opiekunowie prawni przebywają poza granicami kraju.
Na podstawie załączonego oświadczenia fizyczną opiekę nad uczniem sprawuje/sprawują:
DANE PERSONALNE OPIEKUNA SPRAWUJĄCYCH FIZYCZNĄ OPIEKĘ NAD UCZNIEM
imię i nazwisko
adres zamieszkania
telefony kontaktowe
adres poczty e-mail
W przypadku jakichkolwiek zmian prawny opiekun jest zobowiązany do ich uaktualnienia w sekretariacie szkoły.
Ubiegam się o miejsce w internacie*taknie
Udział w zawodach, konkursach/olimpiadach.
(proszę wymienić jakich wraz z podaniem ewentualnych osiągnięć w tym zakresie)
Brałem udział w zawodach/olimpiadach sportowych*
Brałem udział w innych konkursach/olimpiadach*
Moje zainteresowania*
**Proszę o dostosowanie wymagań edukacyjnych (jeśli dotyczy) do indywidualnych potrzeb na podstawie załączonych dokumentów (zaznacz w odpowiedniej rubryce):
orzeczenie o potrzebie nauczania indywidualnego
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
zaświadczenie potwierdzające występowanie dysfunkcji wydane przez lekarza
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez lekarza orzecznika
opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej
Załączniki dodatkowe (zaznaczyć właściwe):
Dokument wskazany w punkcie **
Umowa o praktyczną naukę zawodu
(do 20 sierpnia w przypadku kandydatów do szkoły branżowej I stopnia)
Podanie do internatu
(w przypadku ubiegania się o miejsce w internacie)
Oświadczenie o sprawowaniu fizycznej opieki nad uczniem
(w przypadku przebywania opiekunów prawnych poza granicami kraju)
Zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza medycyny pracy
(dotyczy kandydatów do techników i szkoły branżowej I stopnia)
Dokumenty dodatkowe i załączniki należy złożyć do skrzynki podawczej, do sekretariatu uczniowskiego lub wysłać zaskanowane dokumenty na adres rekrutacja(at)zspnietazkowo.pl (at)=@
Po złagodzeniu restrykcji związanych z pandemią należy zgłosić się do sekretariatu uczniowskiego i podpisać dokumenty (kandydat i rodzice).
OŚWIADCZENIE OPIEKUNA
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych, adresowych i telefonicznych mojego dziecka oraz moich, jako rodzica (opiekuna prawnego)
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka w gazetkach i tablicach szkolnych oraz na stronie internetowej naszej szkoły oraz portalach społecznościowych zarządzanych przez Zespół Szkół Ponadpodstawowych im. Jana Kasprowicza w Nietążkowie oraz higienistkę w zakresie działalności dydaktyczno – wychowawczo – opiekuńczo – zdrowotnej zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. 2018 poz. 1000) oraz z Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 marca 2017 r. w sprawie przeprowadzania postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego na lata szkolne 2017/2018-2019/2020 do trzyletniego liceum ogólnokształcącego, czteroletniego technikum i branżowej szkoły I stopnia, dla kandydatów będących absolwentami dotychczasowego gimnazjum (Dz.U. 2017 poz. 586) i Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 16 marca 2017 r. w sprawie przeprowadzania postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego do publicznych przedszkoli, szkół i placówek (Dz.U. 2017 poz. 610).
Jednocześnie uprzedzono mnie o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że wszystkie przedstawione przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
Klauzula informacyjna dla uczniów
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuje się, iż:
1) administratorem danych osobowych uczniów jest dyrektor Zespołu Szkół Ponadpodstawowych im. J. Kasprowicza w Nietążkowie,
2) dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych, zgodnie z Ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r,
3) dane osobowe przechowywane będą w czasie zgodnym z przepisami w/w Ustawy,
4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa,
5) każdy uczeń posiada prawo do dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub odwołania uprzednio udzielonej zgody,
6) uczeń ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,
7) podanie danych osobowych jest obowiązkowe ze względu na przepisy prawa,
8) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – iod(at)zspnietazkowo.pl (at)=@.

 


©  JMNN
745